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의료비 본인부담상한제 — 환급·신청
TL;DR 본인부담상한제 — 소득 1~10분위별 연 87만~808만 초과 시 자동 환급. 2026 환급 약 200만명·평균 130만. 본인 신청 X·다음 해 8월경 통지 + 계좌 입금. 비급여는 적용 X — 실손보험 별도.
국민건강보험공단, 보건복지부 자료 기반.
본인부담상한제는 한 해 동안 쌓인 급여 의료비가 소득에 따라 정해진 한도를 넘으면 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 아래 표의 상한액은 "이 금액까지는 본인이 낸다"는 기준선이며, 초과한 만큼이 환급 대상입니다. 본인의 소득분위가 낮을수록 상한액도 낮아 더 많이 돌려받을 수 있습니다.
소득분위별 상한액 (2026)
| 소득분위 | 상한액 (연) |
|---|---|
| 1분위 (최저) | 87만 |
| 2분위 | 108만 |
| 3분위 | 167만 |
| 4분위 | 196만 |
| 5분위 (중위) | 305만 |
| 6분위 | 343만 |
| 7분위 | 432만 |
| 8분위 | 526만 |
| 9분위 | 661만 |
| 10분위 (최고) | 808만 |
건강보험료 기반 자동 산정. 본인 분위 확인 — 건강보험공단 (1577-1000).
환급 절차
| 구분 | 방법 |
|---|---|
| 사전급여 | 1개 의료기관 808만 초과 시 즉시 본인 부담 면제 |
| 사후급여 | 1년간 본인부담 합산 후 다음 해 8월경 자동 환급 |
| 통지 | 건강보험공단에서 통지서 발송 (우편) |
| 제출 | 통장 사본 + 동의서 제출 |
| 입금 | 1~2개월 내 계좌 입금 |
환급 사례 시뮬
| 상황 | 본인부담 | 상한액 | 환급 |
|---|---|---|---|
| 3분위 (중하)·암 치료 500만 | 500만 | 167만 | 333만 |
| 5분위 (중)·심혈관 800만 | 800만 | 305만 | 495만 |
| 7분위 (중상)·중증 1,500만 | 1,500만 | 432만 | 1,068만 |
| 10분위 (상)·중증 2,000만 | 2,000만 | 808만 | 1,192만 |
주의·활용
- 비급여 의료비 (도수·1인실·MRI 일부) — 적용 X (실손보험 활용)
- 가족 의료비 합산 X — 본인 개인 기준
- 연 한도 — 12월 31일 기준 리셋
- 의료급여 1종 — 거의 무료 + 상한제 별도
- 산정특례 (암·심혈관·뇌혈관) — 본인부담 5% + 상한제 추가
- 매년 본인 의료비 합산 추적·환급 통지서 확인 권장
이 수치를 볼 때 주의할 점
- 상한액은 매년 달라집니다 — 소득분위 기준과 상한액은 연도마다 건강보험공단 고시로 변경될 수 있습니다. 위 수치는 2026년 기준이며, 이전 연도 의료비 환급을 확인할 때는 해당 연도 기준을 별도로 확인해야 합니다.
- 비급여 의료비는 상한 계산에서 제외됩니다 — 도수치료·선택 진료·1인실 차액·MRI 일부 등 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목은 상한액 산정 대상이 아닙니다. 비급여 부담이 크다면 실손보험과 병행해 확인하세요.
- 사후급여는 다음 해 8월경에 입금됩니다 — 당해 연도 의료비를 썼다고 바로 환급받는 것이 아니라, 공단이 1년치를 합산한 뒤 이듬해 하반기에 통지·지급합니다. 통지서를 받기 전까지는 미지급 상태이므로, 이사나 계좌 변경이 있으면 공단에 미리 갱신해 두는 것이 좋습니다.
- 최종 확인은 건강보험공단에서 하세요 — 본인 소득분위·산정특례 적용 여부·실제 급여 의료비 합산액은 공단 홈페이지(nhis.or.kr)나 1577-1000을 통해 정확하게 조회할 수 있습니다. 병원 영수증 합산만으로 환급액을 단정하면 오차가 생길 수 있습니다.